장애청소년 자기성장프로그램 공모 신청서

학교명	○○중학교		전화 번호	523-1234		FAX
주소			교사명			연락처
학교 연합여부	(Y, N)			연합학교명
예산지원 가능여부			□ 있다( 원) □ 없다
교사경력			□ 10년 미만	□ 15년 미만		□ 20년 미만	□ 20년 이상
본 기관과 연계한 유사 프로그램 수행경험 (있다면, 기재요망)			□ 없다 □ 있다
			프로그램명		내 용
교사의 협조 여부 (중복 체크 가능)		□ 사진 촬영 가능 □ 관찰 기록 가능 □ 간담회 참여 가능
1. 필요성		본 프로그램이 필요한 이유에 대해 간략하게 기재(8줄 이내)
2. 기대효과 ※ 비 고 : 학교당 인원이 5인 이하의 경우 2개교가 연합하여 신청 가능 공모신청서와 학급현황표는 학교별로 각각 작성하여 제출		기대효과를 4줄 이내로 간략하게 기재

위 학교는 2014년 재단법인 협성문화재단에서 지원하고 금정구장애인복지관이 추진하는 장애청소년 자기성장프로그램 공모에 지원 신청합니다.

2014. 8. 25

금정구장애인복지관장 귀하